Vajinismusun nedenleri

VAJİNİSMUSUN NEDENLERİ
Cinsel işlev bozukluklarının nedenleri fiziksel ve psikolojik olarak kategorize edilmeye çalışılsa da bu nedenleri her zaman tam olarak bu şekilde birbirinden ayırt etmek kolay değildir. Vajinismus vajinal giriş çabalarından hatta düşüncesinden doğan acı ve korku ile ilişkili olarak perivajinal kaslarda gelişen ve vajinismik yanırt adı verilen şartlı bir kasılma refleksidir.Vajinismusun gösterilebilen kesin bir nedeni yoktur.Ancak daha çok neden geliştiği üzerine farklı kültürel yapılardaki toplumlarda olası varsayımlar öne sürülmektedir.Vajinimusun nedenleri hakkında zaman içinde değişik varsayımlar öne sürülmüş ve bu teoriler doğrultusunda tedavi yaklaşımları oluşturulmuştur. Normal cinsel tepkinin gelişmesine engel olan cinsel sorunların ve vajinismusun gelişmesinde ortaya çıkmasında devam etmesinde de rolü olan aşağıda konu edilen ana yaklaşımların içinde değerlendirilebilecek ve klinik pratikte daha kolay saptanabilen birçok faktör vardır.Bunlar arasında cinsellikle ilgili bilgi eksikliği,yanlış cinsel inançlar ve davranışlar,cinsellikten ne bekleyeceğini ya da cinsellik sırasında ne yapacağını bilememe,abartılı ya da olumsuz beklentilerin olması,ağrı duymaktan korkma,hamile kalmaktan korkma ve yakın ilişki geliştirememe gibi etmenler sayılabilir.Ayrıca öncelikle eşle kişilerarası ilişkilerdeki olumsuzluklar da cinsel ortamın oluşmasına engel teşkil ederek vajinismusun gelişmesine neden olabilir.
1. Psikoanalitik yaklaşım : Psikoanalitik yaklaşım bütün etiyolojiyi açıklamaya yönelik diğer hipotezlerden farklı olarak vajinismus için vajinaya girişim ile ortaya çıkan kasılma yanıtının neden geliştiğinin cevabını değil,bedenin bu şekilde cevap vermesine neden olan ruhsal yapının bilinçdışı sürecini anlamaya çalışır.Oysa psikodinamik yaklaşım ise sorunun nedeninin geçmiş ve şu an devam eden yaşantıların içinde arar. H.Musaph bu konuya başka bir açıdan bakar.Bazı kadınların vajinismik yanıt geliştirmelerinin ancak diğerlerinin öyle olmamasının nedenini,bu kadınların kullandığı savunma mekanizmalarının farklılığına bağlamaktadır.Vajinismik yanıt geliştiren kadınlardaki temel patoloji,ruhsal cinsel gelişimsel dönemdeki anne-çocuk ilişkisine ve duygusal gelişimin oral veya ödipal fazında ortaya çıkan diğer stresli durumlara bağlı olarak gelişmektedir.Bu anlamda vajinismik yanıt,egonun şiddete ve müdaheleye karşı bütünlüğünü devam ettirmek için kullandığı bir savunma düzeneğidir.Bu semptom kendini koruma sınırlarını belirleme gereksinimlerinin bir ifadesidir.Çoğu vakada geçmişteki stresli yaşam öyküsünün bir agresörün (babanın) temsilcisi olan partnere yönelik pasif öfkenin sonucudur.Bu kadınlar doğrudan öfkelenemezler.Kendi öfkelerini partnerlerine yöneltirler.Emosyonel olarak açık olunca kendilerini güvende hissetmezler.Partnerler de kendi geçmişleriyle ilgili sebepler nedeniyle projektif identifikasyonun içine girer ve kendi cinselliklerini agresif bulurlar ya da kadınlık rollerini inkara giderler. Bilinçdışı kavramı ve bu alandaki çatışma senaryoları cinsel işlev bozukluklarının ve özellikle de vajinismusun öyküsüne yalnızca gizem ve bir derinlik katmaktadır.Klinik tecrübelerimiz ve uygulamalarımız,vajinismik yanıt geliştiren kadınların nerdeyse hepsinin bilinçdışı şiddetli penis kıskançlığı ve buna bağlı erkek nefreti etkisi altında olduğu hipotezini desteklemektedir.Vajinismus vakalarının büyük bir kısmı,eşlerine karşı bulundukları cinsel rollerinden rahatsızlık duyarlar.Ayrıca vajinismus çiftlerinin cinsel terapi uygulamaları sırasında gösterdikleri cilveli ve uyumlu çift olabilme görüntüsünün aksine,vajinismik yanıt geliştiren kadınların büyük bir kısmı bilinçte ya da bilinç öncesinde kocalarına karşı kızgınlık ve onlar hakkında ambivalan duygulara sahiptirler.Ülkemizde vajinismik yanıt geliştiren kadınlar,psikoanalitik yaklaşımın aksine,genellikle eşlerine karşı kadınlık görevini yapamadıklarını düşünerek suçluluk duyarlar.Bu nedenle de eşe cinsel anlamda daha fazla bir şeyler sunma çabasında olmaktadırlar.
2. Bilişsel yaklaşım : Cinsel işlevler,biyofiziksel ve psikososyal sistemlerin uyumlu etkileşimleri sonucunda yapılanır.Bu sistemlerden herhangi birinde meydana gelen olumsuz ya da sistemlerin birbirleriyle olan uyumsuzlukları cinsel işlev bozukluğuna neden olur.Zihinsel süreçler ve dolayısıyla da insanın en önemli yetilerinden biri olan "biliş" de bu sistemlerin içinde değerlendirilmektedir.Zihinsel süreçlerin birbiriyle etkileşimi sonucunda üretilen bilişsel kuram,bilişsel psikolojinin temel ilkelerine dayalı olarak geliştirilmiş ve bilişin nasıl işlediğini gösteren klinik bir kuramsal anlatımdır.Bilişsel işlev,klinik anlamda özetle kişinin kendisi,işlevleri,çevresi,çevresinde olup biten olaylar,yaşantıları ve geleceği ile ilgili anlamlandırma,algılama,yorum ve düşünceleridir. Bilişsel kurama göre vajinismusta vajinismik yanıtın gelişmesinde bilşsel süreçlerden anlamlandırma,yorumlama ve algılama bozukluklarının etken olduğu kabul edilir.Bilişsel değerlendirmenin birçok düzeyi vardır.Kendiliğinden ortaya çıkan ve en yüzeyde olan ile sorunlu davranış ve rahatsız edici duygularla ilişkili olan ve derinde olan otomatik düşüncelerdir.Bu olumsuz yorumlamalar,yani otomatik düşünceler çoğu zaman kişinin kendisi bile farkında olmadan o kişinin zihninde yer alır.Bu nedenle mantıksal düşünce sürecinden geçirilemezler.Olumsuz otomatik düşünceler,aynı zamanda olumsuz duygularla ilgilidir.Cinsellikle ilgili bilgi eksikliği,cinsel yanlış ve abartılı inançlar,cinsellikle ilgili gerçekçi olmayan beklentiler bilişsel görüşe göre birer örnektir.Bilişsel kurama göre vajinismik yanıt gelişmesinin tek nedeni sadece bilişsel yapıdaki bozukluklar değildir.Biyolojik,çevresel ve diğer etiyolojik nedenlerin bilişsel-davranışsal nedenlerin etkileşimiyle ortaya çıkabilen sorunların sürmesinde bilişsel etkenlerin önemli bir sürdürücü etken olduğuna inanılır. Bu sorunu yaşayan kadınların çoğu bilişsel çarpıtma olarak genital bölgelerinin çirkin ve rahatsızlık verici bir görüntüsü olduğunu düşünür.Bu nedenle çıplak olarak kendilerini görmeye tahammül edemezler.Hamile kalma ve çocuk doğurma konusunda fobiktirler.Penisi içine alamıyorum nasıl hamile kalacağım/nasıl doğum yapacağım,cinsel organlarının çok küçük ya da penisin çok büyük olduğu,cinsel organlarının anormal ya da himenlerinin kalın ve yırtılması güç fiziksel bir engel olduğu şeklinde olumsuz gerçekdışı inançları vardır.Düşünce sistemlerinde himen deflorasyonu sonucunda ölüme kadar götürebilecek abartılı felaket beklentileri vardır.Cinsellik,çıplaklık,cinsel işlevler,cinsel organlar,fiziksel yakınlık geliştirme,dokunma,cinsel birleşme,penis ve ejakulata yönelik korkular,endişeler,olumsuz düşünceler ve fobik kaçınmalar olabilir.Yanlış bilgilerin yanı sıra cinsellikteki abartılı beklentiler de önemli sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır.Bazı kültürlerde özellikle de ülkemizde vajinal spazmın sadece cinsel birleşmeden önce değil,penisin vajinaya girmesinden sonra yani cinsel birleşme sırasında olabileceği böylece kadının vücudunda penisin kıskıvrak yakalanacğı biçiminde yaygın bir inanış vardır.Yalnızca köpekler gibi bazı hayvanlar açısından mümkün olan "penis captivusu" olarak tanımlanan bu durum insan cinselliğinde olağan bir şey değildir. Vajinismus diğer ruhsal bozukluklara ve davranış sorunlarına yol açan düşünceler bilgi işleme sürecindeki yanlılıkların,kör noktaların veya bilişsel eksikliklerin sonucu olabilir.Bilişsel terapi yaklaşımı ile vajinismik yanıt gelişimine neden olan duygu,düşünce ve yaşantılar belirlenir.Cinsel terapist hastadan aktif bir tartışma yöntemi ile yeni ve daha uyumlu yorumları harekete geçirerek olumsuz ve çarpıtılmış bilişlerin uygun ve uyumsal olarak yeniden yapılandırılmasını sağlamaya çabalar.Bunu sağladığında koşullu olarak gelişen vajinismik yanıtın çözümlenerek kaybolması beklenir.
3. Davranışçı yaklaşım : İnsanın cinsel tepkisi,yani cinsel yanıtları yaşamın özellikle ergenlik döneminde cinsel uyaranlara karşı olgunlaşmaya bağlı geliştirilen evrimsel davranışlardır.Cinsel işlev bozuklukları ise davranışçı yaklaşıma göre öğrenilmiş uyumsuz davranışlardır.Doğal cinsel refleksin olumsuz bir iç veya dış uyaranla şartlanması cinsel davranıştaki doğal oluşumun akışını bozar.Cinsel uyarıya çeşitli iç ve dış nedenlerden dolayı beklenilenden farklı ve olumsuz cinsel tepki geliştirilmesidir.Kişide normalin üzerinde bir anksiyete ortaya çıkar. Bu da kısır döngü yaratarak cinsel yanıtın olumsuz bir biçimsde oluşmasına neden olur. Vajinismik yanıtın gelişmesi ile ilgili bir başka hipotez de kısa bir biçimde açıklanan yukarıdaki davranışçı görüştür.Davranışçı bakış açısına sahip klinisyenlerin çoğu,vajinismusun vajinanın girişinde spazma neden olan ağrı beklentisine karşı koşullandırılmış bir anksiyete reaksiyonu olduğu hakkında görüş birliğine varmıştır.Brinkman,vajinismusun ağrılı bir cinsel birleşme sonrasında oluşan bir klasik koşullanma olduğunu varsaymıştır.Penis vajinaya yaklaştırıldığında aversif bir uyarana dönüşür ve ağrılı spazmla beraber bir kaçınma davranışına yol açar.Bu sürecin sonucunda,penis bir hoşnutsuzluk uyaranı olarak koşullandırılır.Bir girişim daha yapıldığında yani bir sonraki girişim denemesi gerilim ve kaçınma davranışının süreğenleşmesine neden olur. Brinkman vajinismik yanıtın koşullanmasının değişik yollarla olduğunu varsaymıştır.Bazen özellikle ensest veya tecavüz durumlarında,tek bir negatif deneyim yeterlidir.Klinik uygulamada birbirinden ayrılamayacak bir bütünün yarıları olarak ele aldığımız bilişsel ve davranışsal yaklaşıma göre yanlış cinsel bilgiler,öyküler ve inançlar ilk cinsel birleşme denemesinin ağrılı olmasına neden olur.Bu yüzden sonraki birleşme girişimlerinde acı ve korku beklentileri olur.Bu da koşullu olarak gelişen ve vajinismik yanıt olarak adlandırılan perivajinal kas spazmlarına neden olur.Koşullanma,çoğu kez saptanması mümkün olmayan yanlış cinsel inançlar ve olumsuz olarak yaşanılan davranışsal deneyimler sonucunda gerçekleşir. Davranışçı hipotez zemininde geliştirilmiş ve son dönemlerde oldukça değer verilen davranışçı tedavi yaklaşımı öğrenme ilkelerine dayanır.Başka bir şekilde söylenmesi gerekirse bir reaksiyon öğrenilmiştir ve bu öğrenme ilkelrine göre geri çevrilebilir.Yani vajinismik yanıtı çözmek yada geri döndürmek için davranışçı yaklaşıma göre duyumlara odaklanm,sistematik duyarsızlaştırma,kas egzersizleri ve karşıt koşullandırma gibi değişik tedavi teknikleri geliştirilmiştir.Sistematik duyarsızlaştırma J.Wolpe tarafından geliştirilmiştir ve gerilimin farklı şekillerini azaltmada etkilidir.Wolpe iki temel varsayım yapmıştır.Bir uyaran,yani yaklaşan bir penis anksiyeteye neden olur.Anksiyeteye antagonist bir yanıt ortaya çıkarabildiğinde,yani anksiyete oluşturan bir uyaranın varlığında gevşeme sağlandığında o zaman uyaran,yani yaklaşan penis ile anksiyete yanıtı arasındaki ilişki azalır.
4. Psikodinamik yaklaşım : Bilinçdışı kavramı ve bu alandaki çatışma senaryoları ,cinsel işlev bozukluklarının ve özelliklede vajinismusun öyküsüne derinik ve gizem katmaktadır.Klinik tecrübelerimiz ve uygulamalarımız vajinismik yanıt geliştiren kadınların neredeyse hepsinin,bilinçdışı şiddetli penis kıskançlığı ve buna bağlı erkek nefreti etkisi altında olduğu hipotezini desteklememektedir.Ancak vajinismik yanıt geliştiren kadınların büyük bir kısmı bilinçte ya da bilinç öncesinde kocalarına karşı kızgınlık ve onlar hakkında ambivalan duygulara sahiptirler.Bu duygulara sahip kadınların çok da farkında olmadan eşlerini cinsel olarak mutsuz etmek,cinsel birleşmeye izin vermemek gibi bir tatmin mekanizması geliştirebilecekleri psikodinamik yaklaşımın temel nüvesidir. Bu anlayış günümüzde daha çok psikodinamik hipotez olarak kabul edilmektedir.Günümüzde psikodinamik yaklaşım diğer ruhsal sorunlarda olduğu gibi cinsel işlev bozukluklarının ve vajinismusun açıklanmasında ve tedavisinde psikoanalitik yaklaşımdan daha değerlidir.Psikodinamik yaklaşım psikoanalitik yaklaşımdan daha değerlidir.Psikodinamik yaklaşım psikoanalitik yaklaşımdan farklı olarak cinsel sorunun nedenini bilinçdışında değil,geçmiş ve şu an devam eden yaşantıların içinde arar. Psikodinamik yaklaşıma göre vajinismik yanıtın gelişmesi,eşler arasındaki kişilerarası ilişkide denge sağlamada bir işlev görür.Geçmişte ve halen eşle devam eden kişilerarası ilişkide vajinismusun bir anlamı vardır.Bir anlamda sorun başka bir sorunu çözümlemektedir.Bu durum,kadının kendi duygusal ve davranışsal yapısı içinde oluşan yeni duruma alışma çabasının olumsuz adaptasyonu olarak değerlendirilir.Kızlıktan kadınlığa geçişte kadın olma ya da kızlık zarının kaybına karşı bir ayak diretmedir.Vajinismus " yetersiz bir yaşam şekline karşı geliştirilen yeterli bir tepki olarak "kabul edilir. Bu konudaki literatür,kendine güveni az olan,kuruntulu,pasif,bağımlı,başarısızlıktan korkan ve cinselliği yük olarak gören bir erkek partnerin davranış ve kişilik yapısından bahseder.Vajinismik yanıt geliştiren kadınların partnerlerinin sertleşme sorunu ve erken boşalma gibi cinsel problemler nedeniyle cinsel birleşmeden kaçındıklarına inanılır. L.Silverstein vajinismusu şiddet ve invazyon olarak algılanan cinsel ilişki,birleşmeye karşı kişinin kendisini korumasına hizmet eden bir semptom olarak ele almış ve bu konuda erken çocukluk dönemindeki örselenmeye dikkat çekmiştir.Vajinismik yanıtın gelişmesinde çocukluk dönemindeki cinsel travmanın rolü açık değildir.Bu konudaki çalışmalarda farklı sıklık oranları bulunmuştur.Tecavüz ve ensest yaşantıları ülkemize benzeyen kültürel yapıdaki coğrafyalarda batı toplumlarına göre daha fazladır.Ancak kapalı toplumsal yapı nedeniyle bu şekildeki bilimsel bir veriyi ortaya koymak çok mümkün olmamaktadır. Bilinçdışı psikoanalitik yorumlama teorik olarak ilgi çekici ve yaratıcıdır.Bilinçdışı çatışmalarının keşfi vajinismusta birincil tedavi amacı değildir.Musaph'ın bahsettiği dinamik yönelimli cinsel tedavi yöntemi,klasik psikoanalizden faklı ve oldukça da işlevseldir.Dinamik yönelimli tedavinin amacı,bir semptom olan bu nörotik reaksiyonu yani vajinismik yanıtı iyileştirmektir.Psikodinamik yaklaşıma göre eşlerle kişilerarası ilişki terapisi veya cinsel terapi birbirinden kesin olarak ayrılan iki uzmanlık alanı değildir.Cinsel sorunun daha doğrusu cinsel sorunu olan hastanın ya da çiftin anlaşılması ve tedavinin planlanmasına büyük katkı sağlar.
5. Sosyokültürel yaklaşım : J.Sjenitzer vajinismusun kadının yaşadığı toplumdaki sosyal pozisyonu ve rolünden tatmin olmaması nedeniyle ortaya çıktığına inanılır.Bu bakış açısına sahip klinisyenler ve teorisyenleri vajinismusu hiç bir zaman doğruluğu kanıtlanmayacak" Vajinismus kadını bir şehvet nesnesi veya anneye indirgeyen ataerkil kurallara karşı bir protestodur." biçiminde açıklamaya çalışmaktadırlar.Bu bakış açısına sahip otoriterler vajinismus tedavisindeki seksist görüşlere ve özellikle cinsel ilişkide cinsel birleşmeyi merkezi pozisyona koymaya karşı dururlar.Daha çok sosyokültürel yaklaşımla örtüşen feminist görüş,kadınların cinsellikte erkeklerin istediğinden tamamen farklı bir şey istediğini savunur.Kadınların seksten zevk alması için duygusal yakınlık hissetmeleri deneyimi,genellikle bir ön koşul olarak kabul edilir. W.Bezemer vajinismik yakınmaları olan kadınlar için ve aynı zamanda bu hastaların erkek partnerleri için de erkek terapistler tarafından yönetilen ayrı ayrı grup terapisi organize etmiştir.Bu tedavinin amacı kadının vücudu ve fiziksel tepkileri üzerine olan gücünü onarmak ve arttırmaktır.Bu yaklaşımla amacı "cinsel birleşme" olan bir tedavi değil,kadının tam anlamıyla bedeni ve duyguları üzerindeki tahakkümü sağlanmaya çalışılır.Ancak kadının vücudu üzerinde gücü olduğunda,partneriyle eşit koşullarda ve şekilde seks yapmaya ya da yapmamaya karar verilebileceğine inanılır.
6. Ağrı ve aşırı tepki veren pelvik taban kasları yaklaşımı : Vajinismus etyolojisinde diğer önemli bir bakış açısı,ağrı ve aşırı tepki veren pelvik taban kasları yaklaşımıdır.Bu teoriye göre pelvik taban kaslarının aşırı aktivasyonu vajinismusun gelişmesinden sorumludur.Reissing ve arkadaşları gözden geçirme yazılarında vajinismusu halen kabul edilen kavramlarla tanımlamanın doğru olup olmadığı sorusunu sormuşlardır.Vajinismusta pelvik taban kaslarının rolü kronik gerilim baş ağrısındaki kasların rolüyle aynıdır.Önemli bir semptomdur. Van der velde ve arkadaşları vajinismik yanıtı tehdit edici bir duruma karşı gelişen genel bir savunma mekanizmasının bir parçası olduğunu ve bu reaksiyonun koşullanma yoluyla geliştiğini öne sürmektedir.Bu konudaki çalışmalarında vajinismusu olan ve olmayan kadınlara farklı uyaranlar içeren filmler seyrettirmiş.Vajinismusu olan kadınların yarıdan fazlasının idrar ya da gaita yapmaya ilişkin problemler ifade ettiklerini bildirmiştir.Van der velde'ye göre vajinismus primer bir cinsel problem olarak değil,bir cinsel ağrı ve bu ağrıya karşı gelişmiş olan pelvik taban kas problemi olarak kabul edilmektedir. Diğer çalışmada Shafik ve El-sibai vajinismuslu kadınların pelvik taban kaslarında istirahat halinde ve vajinal uyarıyla artan EMG aktivitesi tespit etmiştir.Bu sonucu nöropatik ya da miyojenik kaynaklı bozulmuş bir refleks arkının olması ile açıklamışlar. Literatür incelendiğinde bu çalışma sonuçları birbirinden çok farklıymış gibi bildirilmektedir.Halbuki iyi bir analiz yapıldığında bu konuda çalışan klinisyenlerin bir bütününün parçalarını tanımladıkları görüleceketir.Vajinismus,spesifik bir cinsel ağrı bozukluğu,penetrasyon korkusu,penetrasyona karşı gelişen fobik bir tepki ve özellikle pelvik taban kaslarında olmak üzere bütün vücutta kasılmaların klinik olarak eşlik ettiği bilişsel davranışsal anlamda psikolojik yönü ağır basan bir cinsel bozukluktur.
7. Fiziksel yaklaşım : Pelvik organlardaki ilişkiyi ağrılı hale getiren geçmişteki ya da halikazırdaki herhangi bir fiziksel patoloji,vajinismik yanıtın nedeni olabilir.Cinsel ilişkide ağrıya sebep olan durum devam ettiği sürece vajinismusun tedavisinde bu ağrıların iyileştirilmesi ilk tercihtir.Vajinismik yanıtı somatik bir yakınma,daralma veya bir tıkanıklık olarak ele alan bu görüş sorunu bir bisturi kullanarak çözülebilir görmektedir.Son zamanlarda ise çok az sayıda doktorun cerrahi yaklaşımı vajinismus tedavisinde tercih ettiğinin biliyoruz.Dünyada vajinismus tedavisinde yeri olmayan vajinal girişi genişletme yaklaşımı halen ülkemizde jinekologlara başvuran kadınlara sık uygulanmaktadır.Bu cerrahi yöntemde en konservatif yöntem genişletme,bunun tersine daha invaziv yaklaşımlar olan perineal plasti veya levator plasti uygulanmaktadır.Bu yaklaşımda pelvik taban kasların bir kısmı orta hattan kesilir.Cinsel birleşme için tatmin edici olsa da bu tür gereksiz ve geri dönüşü olmayan müdahelelerin etkisi korku içindeki hastanın içinde bulunduğu duruma eklenince onun cinsel isteklere cevap vermesine olumsuz yönde etki etmektedir.Üstelik bu şekilde yapılan bir operasyonun duygusal sonuçları olumsuz olabilir.